Les médicaments remboursés

Les médicaments sont pris en charge par l'Assurance maladie sur prescription médicale et s’ils figurent sur la liste des médicaments remboursables.

Selon le cas, les médicaments sont remboursés à 30 %, 65 % ou 100% :

  • sur la base d'un tarif de référence, le tarif de responsabilité (TR)
  • sur la base d’un tarif de référence, le Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR), qui est calculé à partir du prix du médicament générique le moins cher. Si le prix de vente d’un médicament est supérieur à son tarif forfaitaire de responsabilité, la différence de prix est à la charge de l'assuré.

Taux de remboursement

Médicaments concernés

15% (vignette orange)

médicaments au service médical rendu jugé insuffisant

30% (vignette bleue)

- médicaments destinés au traitement de troubles ou d'affections sans caractère habituel de gravité
- médicaments dont le service médical rendu n'a pas été reconnu comme majeur ou important
- spécialités homéopathiques

65% (vignette blanche)

autres médicaments

100% (vignette blanche barrée)

médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux

 

Les médicaments « déremboursés »

Devant l'augmentation constante des dépenses liées au remboursement des médicaments par l'Assurance maladie, le ministère de la Santé a décidé de consacrer un volet de la réforme de l'Assurance maladie à la pharmacie.

La Haute Autorité de santé est chargée d'évaluer le service médical rendu (SMR) des médicaments, de façon à les inscrire - ou non - sur la liste des médicaments remboursables.
Les critères d'évaluation sont les suivants :

  • gravité de la pathologie pour laquelle le médicament est indiqué,
  • données propres au médicament dans une indication donnée (efficacité et effets indésirables, place dans le siège thérapeutique et existence d'alternatives thérapeutiques, intérêt pour la santé publique).

Les médicaments dont le SMR est jugé insuffisant sont alors « déremboursés ».

La prise en charge à 100%

Certains assurés sont exonérés du ticket modérateur, c'est-à-dire qu'ils sont pris en charge à 100% par l'Assurance maladie.
Ceci découle d'une situation particulière, de la nature d'un acte ou d'un traitement, ou de raisons médicales. Selon les cas, l'exonération du ticket modérateur est automatique ou nécessite une demande de la part de l'assuré auprès de son organisme de Sécurité sociale.

Cas exonération de ticket modérateur

  • Assurés titulaires d'une pension d'invalidité, d'une pension vieillesse substituée à une pension d'invalidité ou d'une pension de veuf ou de veuve invalide
  • Assurés titulaires d'une rente AT-MP d'un taux supérieur ou égal 66,6 %
  • Assurés titulaires d'une pension militaire
  • Femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse
  • Nouveaux-nés hospitalisés dans les 30 jours qui suivent la naissance (y compris le jour de la naissance)
  • Nouveaux-nés qui reçoivent des soins dans un établissement de santé ou dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, pendant les 30 jours qui suivent la naissance
  • Enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels
  • Enfants et adolescents handicapés
  • Hospitalisation d'une durée supérieure à 30 jours
  • Stérilité : diagnostic et traitement de la stérilité
  • Affection de longue durée (ALD) : ALD inscrite sur la liste des ALD 30, affection hors liste ou polypathologie invalidante

Les dépassements d'honoraires ne sont jamais pris en charge par l'Assurance maladie, même en cas d'exonération du ticket modérateur. Ils peuvent éventuellement être pris en charge par les organismes de santé complémentaire si le contrat le prévoit Source. www.ameli.fr
 

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