Mieux comprendre les tarifs du parcours de soins

hom fils jumelle

Le fonctionnement du remboursement des frais de soins de santé repose sur trois notions fondamentales :

- Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : assiette servant de calcul aux prestations de la Sécurité sociale. Il remplace les termes "tarifs de convention / d'autorité / de responsabilité".

- Montant remboursé par la Sécurité sociale (MR) : prestations de la Sécurité sociale.

- Ticket modérateur : partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de l'Assurance Maladie. Il peut être pris en charge par l'organisme complémentaire de santé de l'assuré.

Selon que le patient consulte un médecin dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non, les honoraires et les bases de remboursement sont différents.


Chez le médecin traitant

En suivant le parcours de soins coordonnés, les tarifs chez les médecins traitants sont les suivants, pour les patients de plus de 16 ans :

 

Secteur conventionnel

Honoraires

Base de rembt Sécu.

Taux de rembt Sécu.

Généraliste

Sect.1

23 €

23 €

70%

Sect.2

Libres

23 €

70%

Spécialiste

Sect.1

25 €

25 €

70%

Sect.2

Libres

23 €

70%

Psychiatres, neuropsychiatres, neurologues

Sect.1

37 €

37 €

70%

Sect.2

Libres

34,30 €

70%

Source : www.ameli.fr : tarifs au 1er juillet 2011.

  

Chez le médecin correspondant

En suivant le parcours de soins coordonnés, les tarifs chez les médecins correspondants dépendent du secteur conventionnel dans lequel exercent les médecins. Pour les patients de plus de 16 ans, les tarifs sont les suivants :

 

Secteur
conventionnel

Honoraires

Base de
rembt Sécu.

Taux de
rembt Sécu.

Pour suivi régulier

Généraliste

Sect. 1

25 €

25 €

70%

Sect. 2
avec option de coordination

Sect. 2

Libres

22 €

70%

Spécialiste

Sect. 1

28 €

28 €

70%

Sect. 2
avec option de coordination

Sect. 2

Libres

23 €

70%

Psychiatres, neuropsychiatres, neurologues

Sect. 1

41 €

41 €

70%

Sect. 2
avec option de coordination

Sect. 2

Libres

34,30 €

70%

Cardiologue

Sect. 1

49 €

49 €

70%

Sect. 2
avec option de coordination

Sect. 2

Libres

45,73 €

70%

Pour un avis ponctuel

Spécialiste

Sect. 1

44 €

44 €

70%

Sect. 2
avec option de coordination

Sect. 2

Libres

44 €

70%

Psychiatres, neuropsychiatres, neurologues

Sect. 1

55 €

55 €

70%

Sect. 2
avec option de coordination

Sect. 2

Libres

55 €

70%

Source : www.ameli.fr : Tarif au 1er juillet 2007.

 

Vos consultations en accès direct

Il n'est pas obligatoire de consulter son médecin traitant avant de se rendre chez les spécialistes suivants: gynécologue, ophtalmologue, psychiatre, neuropsychologue, neuropsychiatre, pour certains actes. Leurs tarifs, pour les patients de plus de 16 ans, sont les suivants.

 

Secteur conventionnel

Honoraires

Base de rembt Sécu.

Taux de rembt Sécu.

Gynécologue, Ophtalmologue (pour un suivi régulier)

Sect. 1

28 €

28 €

70%

Sect. 2
avec option de coordination

Sect. 2

Libres

23 €

70%

Gynécologue, Ophtalmologue (hors suivi régulier)

Sect. 1

33 € max.

25 €

70%

Sect. 2

Libres

CS 23 €

70%

Psychiatres, neuropsychiatres, neurologues

Sect. 1

41 €

41 €

70%

Sect. 2
avec option de coordination

Sect. 2

Libres

34,30 €

70%

Source : www.ameli.fr : Tarif au 1er juillet 2011.

 

Les tarifs hors parcours de soins

Consulter un médecin hors parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire sans avoir désigné de médecin traitant à la caisse d'assurance ou sans avoir préalablement consulté son médecin traitant, entraîne une hausse des honoraires et une base de remboursement moindre. Les tarifs pratiqués sont les suivants.

 

Secteur
conventionnel

Honoraires

Base de
rembt Sécu.

Taux de
rembt Sécu.

Généraliste

Sect. 1

23 €

23 €

50 %

Sect. 2

Libres

23€

50 %

Spécialiste

Sect. 1

33 € max.

25 €

50 %

Sect. 2

Libres

23 €

50 %

Source : www.ameli.fr : Tarif au 1er juillet 2011.

 


 

La participation forfaitaire de 1 euro

Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1 euro est déduite du montant des remboursements de la Sécurité sociale pour les consultations ou actes réalisés par un médecin, les examens radiologiques, les analyses de biologie médicale.

Depuis le 3 août 2007, cette participation forfaitaire est passée de 1 à 4 euros par jour pour les actes effectués au cours d’une même journée chez un même professionnel.

Les organismes complémentaires de santé ne sont pas autorisés à la prendre en charge.

Cette participation forfaitaire de 1 euro ne concerne pas les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois, et les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’Aide médicale de l'Etat.


 

Le contrat responsable

Dans le cadre de la réforme de l'Assurance maladie, les contrats complémentaires santé doivent désormais être responsables.


Les obligations de prise en charge

Un contrat responsable doit prendre en charge :

  • Au moins 30% des consultations chez le médecin traitant ou correspondant,
  • Au moins 30% des médicaments à vignette blanche prescrits par le médecin traitant ou correspondant,
  • Au moins 35% des prescriptions d'analyse par le médecin traitant ou correspondant,
  • Deux actes de prévention.
    • Pour l'ensemble de ses contrats collectifs, l'Ipsec a choisi les prestations suivantes :
      • le vaccin contre l'Haemophilus influenzae B, infection qui était, il y a quelques années encore, la principale cause de méningite de l'enfant de moins de cinq ans.
      • le détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum.
    • Pour ses adhérents individuels, l'Ipsec a retenu :
      • le dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans,
      • le vaccin anti-tétanos à tous les âges.


Les exclusions de prise en charge

Un contrat responsable a interdiction de prendre en charge :

  • La majoration du ticket modérateur(TM) pour l'assuré qui consulte un médecin sans avoir choisi de médecin traitant ou sans prescription préalable de ce dernier.
  • La majoration de la participation de l'assuré qui refusera à un professionnel de santé d'accéder ou de compléter son dossier médical personnel (en vigueur en 2008).
  • Les dépassements d'honoraires appliqués aux patients qui consultent, hors parcours de soin, un spécialiste du secteur 1.
  • La participation forfaitaire de 1€ à la charge de l'assuré.
  • Les franchises médicales de 0,50 euros par boîte de médicament et par acte paramédical et de 2 euros par transport sanitaire (plafond de 50 euros annuel).

Comment fonctionne le parcours de soins ?

L'objectif : une meilleure coordination des soins médicaux grâce à un suivi médical plus efficace.


En pratique

Tous les assurés de plus de 16 ans doivent choisir leur médecin traitant (généraliste, spécialiste ou médecin hospitalier). C'est le médecin qui les connaît le mieux. Il assure le suivi médical régulier du patient et l'oriente, en cas de besoin, vers le professionnel adapté à son problème de santé (appelé "médecin correspondant"). Tout patient doit donc se référer à son médecin traitant avant de consulter un médecin correspondant.

Si le patient ne respecte pas cette obligation, le tarif de la consultation chez le spécialiste est majoré, tandis que la base et le taux de remboursement sont diminués. Il est possible de changer de médecin traitant, à condition d'en informer par écrit sa caisse d'assurance maladie.


Les exceptions

Le patient n'est pas tenu de consulter son médecin référent dans les cas suivants :

  • urgence médicale, absence du médecin traitant, consultation hors lieu de résidence,
  • consultation d'un gynécologue, d'un ophtalmologue, d'un psychiatre, pour certains actes.

 


 

La franchise sur les actes lourds

L'Assurance maladie ne rembourse pas la franchise de 18 € mise en place sur les actes dits "lourds", c'est-à-dire les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 € ou dont le coefficient est supérieur ou égal à 60.
Cette franchise peut être prise en charge par les organismes complémentaires de santé.

Actes auxquels s'applique le forfait

  • Actes "lourds" pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé ou dans un établissement de santé public ou privé, dans le cadre de soins externes.
  • Frais d'une hospitalisation en établissement de santé au cours de laquelle est réalisé un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif ou le coefficient répond aux critères précités.
  • Frais d'hospitalisation en établissement de santé, si celle-ci est consécutive et en lien direct avec une hospitalisation répondant aux critères précités de tarif ou de coefficient.
    • Lorsque plusieurs actes d'un montant supérieur ou égal à 120 € ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60 sont réalisés par le même praticien au cours d'une même séance, leurs montants/coefficients peuvent se cumuler : la franchise s'applique dans ce cas au montant total.
    • Lorsque plusieurs de ces actes sont réalisés au cours d'une même séance, la franchise n'est retenue qu'une seule fois.
    • En cas d'hospitalisation, si plusieurs de ces actes sont effectués au cours du séjour, même s'ils relèvent de disciplines médico-tarifaires différentes, la franchise ne s'applique qu'une fois, pour l'ensemble des frais du séjour.

Les actes exonérés

  • Actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons.
  • Frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation où est effectué un acte précité.
  • Frais de transport entre deux établissements ou entre l'établissement et le domicile (en cas d'hospitalisation à domicile) en cas d'hospitalisation consécutive et en lien direct avec une hospitalisation où a été effectué un acte précité.
  • Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour.
  • Frais d'acquisition de prothèses oculaires et faciales, d'orthoprothèses et de véhicules pour handicapés physiques.
  • Frais relatifs à la fourniture de sang humain, de plasma ou leurs dérivés et de lait humain.

Les frais de prothèses dentaires, d'analyses de biologie et d'actes d'anatomo-cytopathologie ne sont pas non plus concernés par la franchise de 18 € et restent, quel que soit leur tarif ou leur coefficient, pris en charge dans les conditions habituelles.

Les assurés exonérés

Assurés bénéficiant déjà d'une prise en charge à 100% en raison de leur état de santé ou de leur situation.


 

Les médicaments remboursés

Les médicaments sont pris en charge par l'Assurance maladie sur prescription médicale et s’ils figurent sur la liste des médicaments remboursables.

Selon le cas, les médicaments sont remboursés à 30 %, 65 % ou 100% :

  • sur la base d'un tarif de référence, le tarif de responsabilité (TR)
  • sur la base d’un tarif de référence, le Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR), qui est calculé à partir du prix du médicament générique le moins cher. Si le prix de vente d’un médicament est supérieur à son tarif forfaitaire de responsabilité, la différence de prix est à la charge de l'assuré.

Taux de remboursement

Médicaments concernés

15% (vignette orange)

médicaments au service médical rendu jugé insuffisant

30% (vignette bleue)

- médicaments destinés au traitement de troubles ou d'affections sans caractère habituel de gravité
- médicaments dont le service médical rendu n'a pas été reconnu comme majeur ou important
- spécialités homéopathiques

65% (vignette blanche)

autres médicaments

100% (vignette blanche barrée)

médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux

 

Les médicaments « déremboursés »

Devant l'augmentation constante des dépenses liées au remboursement des médicaments par l'Assurance maladie, le ministère de la Santé a décidé de consacrer un volet de la réforme de l'Assurance maladie à la pharmacie.

La Haute Autorité de santé est chargée d'évaluer le service médical rendu (SMR) des médicaments, de façon à les inscrire - ou non - sur la liste des médicaments remboursables.
Les critères d'évaluation sont les suivants :

  • gravité de la pathologie pour laquelle le médicament est indiqué,
  • données propres au médicament dans une indication donnée (efficacité et effets indésirables, place dans le siège thérapeutique et existence d'alternatives thérapeutiques, intérêt pour la santé publique).

Les médicaments dont le SMR est jugé insuffisant sont alors « déremboursés ».

La prise en charge à 100%

Certains assurés sont exonérés du ticket modérateur, c'est-à-dire qu'ils sont pris en charge à 100% par l'Assurance maladie.
Ceci découle d'une situation particulière, de la nature d'un acte ou d'un traitement, ou de raisons médicales. Selon les cas, l'exonération du ticket modérateur est automatique ou nécessite une demande de la part de l'assuré auprès de son organisme de Sécurité sociale.

Cas exonération de ticket modérateur

  • Assurés titulaires d'une pension d'invalidité, d'une pension vieillesse substituée à une pension d'invalidité ou d'une pension de veuf ou de veuve invalide
  • Assurés titulaires d'une rente AT-MP d'un taux supérieur ou égal 66,6 %
  • Assurés titulaires d'une pension militaire
  • Femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse
  • Nouveaux-nés hospitalisés dans les 30 jours qui suivent la naissance (y compris le jour de la naissance)
  • Nouveaux-nés qui reçoivent des soins dans un établissement de santé ou dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, pendant les 30 jours qui suivent la naissance
  • Enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels
  • Enfants et adolescents handicapés
  • Hospitalisation d'une durée supérieure à 30 jours
  • Stérilité : diagnostic et traitement de la stérilité
  • Affection de longue durée (ALD) : ALD inscrite sur la liste des ALD 30, affection hors liste ou polypathologie invalidante

Les dépassements d'honoraires ne sont jamais pris en charge par l'Assurance maladie, même en cas d'exonération du ticket modérateur. Ils peuvent éventuellement être pris en charge par les organismes de santé complémentaire si le contrat le prévoit Source. www.ameli.fr
 


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