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Le contrat responsable

Dans le cadre de la réforme de l'Assurance maladie, les contrats complémentaires santé doivent désormais être responsables.

 
Les obligations de prise en charge

Un contrat responsable doit prendre en charge :

    • Au moins 30% des consultations chez le médecin traitant ou correspondant,
    • Au moins 30% des médicaments à vignette blanche prescrits par le médecin traitant ou correspondant,
    • A minima le ticket modérateurs pour tous les soins de ville,
    • Deux actes de prévention :

Pour l'ensemble de ses contrats collectifs, l'Ipsec a choisi les prestations suivantes :

      • le vaccin contre l'Haemophilus influenzae B, infection qui était, il y a quelques années encore, la principale cause de méningite de l'enfant de moins de cinq ans.
      • le détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum.

Pour ses adhérents individuels, l'Ipsec a retenu :

      • le dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans,
      • le vaccin anti-tétanos à tous les âges.

Les exclusions de prise en charge

Un contrat responsable a interdiction de prendre en charge :

      • La majoration du ticket modérateur (TM) pour l'assuré qui consulte un médecin sans avoir choisi de médecin traitant ou sans prescription préalable de ce dernier.
      • La majoration de la participation de l'assuré qui refusera à un professionnel de santé d'accéder ou de compléter son dossier médical personnel (en vigueur en 2008).
      • Les dépassements d'honoraires appliqués aux patients qui consultent, hors parcours de soin, un spécialiste du secteur 1.
      • La participation forfaitaire de 1€ à la charge de l'assuré.
      • Les franchises médicales de 0,50 euros par boîte de médicament et par acte paramédical et de 2 euros par transport sanitaire (plafond de 50 euros annuel).

La couverture des frais d’optique

Le contrat responsable prévoit les planchers et plafonds suivants (remboursements ticket modérateur compris) :

 

Remboursement minimum   

Remboursement maximum  

Verres simples + monture 

50 € 

470 € 

Verres complexes + monture 

200 € 

750 € 

Verres très complexes + monture 

200 € 

850 € 

Verre simple + Verre complexe + monture 

125 € 

610 € 

Verre simple + Verre très complexe + monture 

125 € 

660 € 

Verre complexe + Verre très complexe + monture 

200 € 

800 €

Pour l’application des maxima, la prise en charge des montures au sein de l’équipement est limitée à 150 €.

Cette prise en charge est limitée à : 

  • 2 ans par assuré et par équipement (1 paire de lunettes, monture + verres tous les deux ans) ;
  • 1 an pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue du patient (constaté par certificat médical).  

 

 

 

 

 

 


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