Institution de Prévoyance

La franchise sur les actes lourds

L'Assurance maladie ne rembourse pas la franchise de 24 € mise en place sur les actes dits "lourds", c'est-à-dire les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 € ou dont le coefficient est supérieur ou égal à 60 €.
Cette franchise peut être prise en charge par les organismes complémentaires de santé.

Actes auxquels s'applique le forfait

• Actes "lourds" pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé ou dans un établissement de santé public ou privé, dans le cadre de soins externes.
• Frais d'une hospitalisation en établissement de santé au cours de laquelle est réalisé un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif ou le coefficient répond aux critères précités.
• Frais d'hospitalisation en établissement de santé, si celle-ci est consécutive et en lien direct avec une hospitalisation répondant aux critères précités de tarif ou de coefficient.
  • Lorsque plusieurs actes d'un montant supérieur ou égal à 120 € ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60 sont réalisés par le même praticien au cours d'une même séance, leurs montants/coefficients peuvent se cumuler : la franchise s'applique dans ce cas au montant total.
  • Lorsque plusieurs de ces actes sont réalisés au cours d'une même séance, la franchise n'est retenue qu'une seule fois.
  • En cas d'hospitalisation, si plusieurs de ces actes sont effectués au cours du séjour, même s'ils relèvent de disciplines médico-tarifaires différentes, la franchise ne s'applique qu'une fois, pour l'ensemble des frais du séjour.
    
    

Les actes exonérés

• Actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons.
• Frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation où est effectué un acte précité.
• Frais de transport entre deux établissements ou entre l'établissement et le domicile (en cas d'hospitalisation à domicile) en cas d'hospitalisation consécutive et en lien direct avec une hospitalisation où a été effectué un acte précité.
• Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour.
• Frais d'acquisition de prothèses oculaires et faciales, d'orthoprothèses et de véhicules pour handicapés physiques.
• Frais relatifs à la fourniture de sang humain, de plasma ou leurs dérivés et de lait humain.

Les frais de prothèses dentaires, d'analyses de biologie et d'actes d'anatomo-cytopathologie ne sont pas non plus concernés par la franchise de 24 € et restent, quel que soit leur tarif ou leur coefficient, pris en charge dans les conditions habituelles.

Les assurés exonérés

Assurés bénéficiant déjà d'une prise en charge à 100% en raison de leur état de santé ou de leur situation.